鲁人社规〔2018〕2号

　　各市人力资源社会保障局、财政局、卫生计生委、保监分局：

　　为全面贯彻落实党的十九大精神，做好我省居民大病保险（以下简称大病保险）工作，经省政府同意，现就进一步健全完善大病保险制度通知如下：

　　一、统一调整大病保险筹资标准

　　省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据全省经济社会发展水平和大病保险保障水平等因素，统一测算确定大病保险筹资标准并实行动态调整，原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。2018年，全省大病保险筹资标准确定为每人每年66元。

　　二、实行差异化的大病保险起付标准

　　大病保险年度起付标准以统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。2018年，各设区的市应综合考虑居民医保基金运行情况和居民年人均可支配收入等因素，经精算后适当提高大病保险起付标准，原则上不超过2万元，并报省人力资源社会保障厅备案。对享受纳入单独补偿范围的大病特药和大病保险扶贫倾斜政策的，起付标准保持不变。

　　三、规范大病保险支付政策

　　大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，除纳入单独补偿范围的大病特药外，均统一执行国家和省现行有效的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围，乙类药品、诊疗项目和医疗服务设施项目个人首先自付部分不纳入大病保险支付范围。提高大病保险支付比例和最高支付限额，对个人负担合规医疗费用20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分，支付比例提高至70%；个人负担合规医疗费用30万元以上（含30万元）的部分，支付比例提高至75%；一个医疗年度内，大病保险最高支付限额提高至40万元。

　　四、完善大病保险盈亏动态调整机制

　　自2017年起，大病保险资金收支以设区的市为单位进行核算，及时对商业保险机构当年大病保险的盈余和亏损予以调整。各设区的市要按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕57号文件完善居民大病保险制度有关事项的通知》（鲁政办发〔2016〕37号）规定，进一步完善大病保险盈亏动态调整机制，与商业保险机构谈判后，在合同中载明盈亏比例和分担办法。

　　五、建立大病保险资金清算制度

　　按照社保基金管理和保险业承办大病保险财务规定，建立健全大病保险资金清算制度。大病保险结算与基本医疗保险结算相衔接，以基本医疗保险与参保人结算日期认定大病保险资金清算年度。自2017年起，各设区的市每年要对大病保险资金进行清算。

　　启动2014—2016年度全省大病保险资金统一清算工作，具体清算和补偿办法另行制定。

　　六、提升大病保险管理服务水平

　　加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理。强化合同管理，由人力资源社会保障部门与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。医保经办机构要按照合同约定,及时拨付大病保险资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程，实现“一站式、一条龙”服务。建立医疗服务监管协作机制，加大异地医疗费用巡查力度，减少不合理支出和违规支出。

　　七、进一步加强医疗费用管控

　　各级财政部门要加强大病保险资金监督，制定大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫生计生部门要加快实施公立医院综合改革，探索药品采购二次议价，抑制药品价格虚高；加大医疗服务行为监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长。人力资源社会保障部门要不断完善居民基本医保政策，加强医保支付方式改革，将大病保险费用纳入定点医疗机构总控预算管理，加大医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，降低大病保险运营成本。

　　本通知自2018年3月1日起施行，有效期至2019年12月31日。我省原有政策内容与本通知规定不一致的，按照本通知规定执行。

　　山东省人力资源和

　　社会保障厅

　　山东省财政厅

　　山东省卫生和

　　计划生育委员会

　　中国保险监督管理委员会

　　山东监管局

　　2018年1月30日

　　（此件主动公开）

　　（联系单位：省人力资源社会保障厅居民医疗保险处）