一、 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码
1、 申请人名称：
注册地址：
电话：
2、 法人代表：
3、 身份证号码：
法人代表的基本情况：主任医师，教授，原xx市工人医院院长，xx市专业技术拔尖人才。专长于整形美容，手外科，擅长于断腕再植。腕部离断再植术研究等5项科研成果分别获得xx市、自治区科技进步奖 。从业30多年来，精通双眼皮、祛眼袋、颜面除皱、隆胸等各种整形手术。擅长个性化综合美容设计与整体美容实施，尤其对五官精细整形手术的研究颇为深入。从医期间，实施了大量各类鼻部整形手术，如：硅胶或膨体隆鼻术、鼻尖成形术、鼻翼缩窄术、短鼻矫正术精通双眼皮、祛眼袋、颜面除皱、隆胸等各种整形手术。等，积累了丰富的临床经验，深得其手术精髓，是"综合鼻整形"理念和技术的开拓者和全面应用专家。
二、 所在地区人口、经济和社会发展等概况
xx市位于广西中部，又称龙城，是以工业为主、综合发展的区域性中心城市和交通枢纽，是山水景观独特的历史文化名城。 全市辖六县四区，总面积1.86万平方公里，总人口356万人。xx是中国西南地区的工业重镇、广西最大的制造业基地。全市现有工业企业2199户，其中规模以上496户，国家大型工业企业11户，全国工业企业500强5户，年销售收入超150亿元企业1户，超100亿元1户，上市企业有桂柳工股份、柳化股份和两面针股份，形成了以汽车、机械、冶金为支柱，化工、制药、林纸、制糖、建材、烟草、纺织等产业并存的工业体系。当地群众均有较高的年收入及较高的生活水平。
三、 所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率
在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍有了较大提高。
对严重危害群众健康的地方病，传染病，流行性疾病有的已基本消灭，有的已杜绝发生。
但随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，不可避免偶尔带来了传染性疾病。
例：呼吸道，肠道等传染性疾病的发生，急性流行性结膜炎在近几年也时常有暴发倾向，但在当地卫生局的领导下，都能及时采取措施进行有效地控制疾病的流行。
在社会高速发展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竟争，超负荷的工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的不断变化甚至是恶化，致使一些疾病的发病率呈上升趋势。
例：呼吸道疾病，消化道疾病，心脑血管疾病，特别是科疾病。
随着人们生活水平的普遍提高，一方面使人们平均寿命的增长，呈现老龄化社会，带来的老年性疾病增多，另一方面也带来了人们对医疗和健康需求的提高和增强。
四、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析
目前，当地有三级甲等医院5家，却无法满足于拥有将近400万人口的xx市民。且在当地开展美容整形外科的医院少之又少。无法满足市民就医的需求。
当今随着改革开放，人民生活水平不断提高。对整形外科的需求量日益增大。xx的整形美容外科已远远不能满足市民的需求。我诊所开展整形美容外科，能改善现在的看病难，就医难的问题。为市民多了一个看病就医的选择。
五、 拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径
拟设置医疗机构名称：微整形整形外科诊所。
拟设置医疗机构地址：解放南路28号（五星步行街）永意大厦10楼。
拟设置医疗机构性质：民营、营利性功能：微整形整形外科诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。
开展以美容整形疾病宣传和治疗，包括门诊手术，以及时解除病人的痛苦。
其宗旨是一流的医疗环境、一流的医疗设备、一流的医疗质量和一流的医疗服务。
服务区域：
立足于xx市，服务于城中区，以周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。
六、服务方式时间诊疗科目服务方式
门诊服务时间：上午8点-下午8点，节假日照常门诊诊疗科目：
(1)临床科室：整形外科
(2)辅助科室：整形外科手术室、治疗室、观察室。
七、组织机构、人员配备人员配备
诊所配备整形外科主诊医师1人，并聘用护士1-2人，总人数2-3人，以后根据业务情况再聘用相关专业人员。
八、医疗仪器、设备配备医疗仪器配备
诊所根据临床需要，拟购置手术床及相应成套美容外科器械、消毒柜、吸引器、无影灯、紫外线消毒灯、电凝器、高压蒸气灭菌等相关常用器械。
九、与其他医疗机构的关系和影响设置
微整形整形外科诊所位于xx市城中区解放南路28号，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。
该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。微整形整形外科诊所的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。
拟设置的微整形整形外科诊所的定位和发展思路与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为：
受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。
对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。
由于诊所规模小，影响也小，对市三甲医院不会构成冲击和影响。
十、污水、污物、粪便处理方案
1.对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。严格污水排放制度，消除污水公害。达到国家二级排放标准，然后排入市政排污系统。
2.对诊所的污物主要有医疗垃圾，医用废弃物，(一次性用品，敷料等)，采取分类收集，分类处理的方法：
(1)设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。
(2)一次性用品采用毁型，消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。
(3)生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。
(4)粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。
十一、通讯、供电、上下水道、消防设施情况通讯
采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通。同时设置咨询电话。
供电：向电力部门申请诊所用电，电力要满足临床医疗，设备和照明用电的需要，并留有余地的用量。
必要时配备小型自发电设备以备使用。
供水：向供水部门申请诊所用水，以满足诊所医疗用水的要求。
消防：按医疗的要求设置，在诊所内设置手持式灭火器及楼层供水用消防栓。
十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）
资金来源投资方式资金金额注册资金资金由多方合资，以现金方式投入，投资人民币壹佰万元整，注册资金壹佰万元整。
十三、拟设医疗机构的投资预算诊所投资
一、前期投入：
二、房屋装修十五万。
设备投资1、手术床一台5万；2、消毒柜一台1万；3、吸引器一台1万；4、无影灯一台1万；5、紫外线消毒灯6管5千；6、电凝器一台1万；7、各种器械5000元。
四、 流动资金投如入40万元，用于药品耗材的购买等。
十四、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析诊所开设以后预测年门诊量1000-2000人次，年业务总收入为10~20万之间
诊疗人次及业务收入应逐年递增。
每年的工资性支出，药品支出，设备更新支出，办公支出及第四年后的税收支出，总支出在年8-10万。
五年内收支保持平衡或略亏。
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